DRGs分组器业务逻辑

DRGs分组器业务逻辑

一、数据来源

病案首页或医保结算清单。国家主推医保结算清单。

数据要求见附件:医保结算清单或病案首页。

二、输入必要字段

诊断、手术操作等

三、输出最小字段：

DRG组号及名称

四、名词解释

主要诊断大类（MDC）：指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。

核心疾病诊断相关分组（ADRG）：是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。

ADRG 不能直接应用于管理或付费，需进一步细分为 DRG 后才能使用。

主要诊断：指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

其他诊断：指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。

主要手术及操作：指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。

其他手术及操作：指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。

并发症或合并症（ CC）：

并发症： 指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症；

合并症：指与主要诊断和并发症非直接相关，但对本次医疗过程有一定影响的病症（不包 括对当前住院没有影响的早期住院诊断）。

严重并发症或合并症： MCC。（目前共有形成 2250 个 MCC 和 7515 个 CC）

排除表：

由于一些其他诊断与主要诊断关系密切（按 ICD-10 的类目判断），所以这些 其他诊断不能作为 MCC/CC，应当予以排除。因此，编制了并发症或合并症的排除表，共包括 27014 个主要诊断，分为 202 个子列表（见分组方案第七部分）。 分组方案的第五部分和第六部分分别展示了 MCC 列表和 CC 列表，其中， 每一个 MCC 或 CC 都对应着一个排除表的表号（表的内容见第七部分）；每个排除表中都包含若干疾病诊断，表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候，相应的 MCC 或 CC 应该被排除，即不被视为 MCC 或 CC。

四、分组逻辑

根据诊断分入MDC组，根据有无手术、操作分入ADRG.根据MCC、CC和排除表分入DRG组。

目前版本中主要梳理出逻辑有几种：

（一）“出生年龄+主要诊断+主要手术”和 “出生年龄+主要诊断”

在病案首页或医保结算清单上取出生年龄、主要诊断、主要手术字段，同时符合三项要求进入特定的ADRG组。其中主要诊断根据特定ADRG组对应的《ADRG主诊断表》进行条件判断。主要手术根据特定的ADRG组对应的《ADRG手术表一》进行条件判断。

（二）“出生体重”+“主要诊断”

在病案首页或医保结算清单上取出生体重、主要诊断，同时符合两项要求进入特定的ADRG组。其中主要诊断根据特定ADRG组对应的《ADRG主诊断表》进行条件判断。

（三）仅考虑“手术”的特定ADRG组。

在病案首页或医保结算清单上取“主要手术”和“其他手术”字段，符合要求进入特定的ADRG组。“主要手术”根据特定的ADRG组对应的《ADRG手术表一》进行条件判断。“其他手术”ADRG组对应的《ADRG手术表二》进行条件判断。

（四）“主要诊断+手术1+手术2”、“主要诊断+手术1”与“仅主要诊断”（

    1、主要诊断+手术1+手术2

在病案首页或医保结算清单上取主要诊断、主要手术、其他手术操作，同时符合三项要求进入特定的ADRG组。其中主要诊断根据特定ADRG组对应的《ADRG主诊断表》进行条件判断，主要手术根据特定的ADRG组对应的《ADRG手术表一》进行条件判断，其他手术操作根据特定的ADRG组对应的《ADRG手术表二》进行条件判断。

2、 主要诊断+手术1

在病案首页或医保结算清单上取主要诊断、主要手术，同时符合两项要求进入特定的ADRG组。其中主要诊断根据特定ADRG组对应的《ADRG主诊断表》进行条件判断，主要手术根据特定的ADRG组对应的《ADRG手术表一》进行条件判断。

3、仅主要诊断

在病案首页或医保结算清单上取主要诊断，符合要求进入特定的ADRG组。其中主要诊断根据特定ADRG组对应的《ADRG主诊断表》进行条件判断。

（五）DRG的细分组。

按照上述四类逻辑进入ADRG（三位数字和字母的编码）组后，再根据MCC表、CC表和排除表，进入最终细分的DRG组（也就是含用四位数字和字母的编码）；可以看到确定DRG细分组就是确定最后一个数字。

步骤：将DRG表中尾号为9的直接排除，不使用本条逻辑；取病案首页或医保清单中的全部其他诊断编码，与MCC表匹配，如果在其中，在初步视为是MCC；再将主诊要诊断与排除表匹配（意思是：当主要诊断是”**诊断”时，则诊主要诊断下患者的规定范围内的其他诊断不视为是MCC)，如是在排除表内，则不视为是MCC,如果不在，则DRG细分组的最后一位数字为1，表示进入“伴有严重并发症或合并症”的细分组。同样进入CC的逻辑以此类推。

以上图为例：当主要诊断为 AO2.100X002 鼠伤寒沙门菌脓毒症等一类诊时，则表7-1中的所有诊断（其他诊断）就不视为是MCC。以下为“表7-1”（即排除表）的部分内容。

释义：最后一位数字的含义如下：通常表示是否有并发症或合并症 ，最近的版本中暂无数字“7”。

“1”表示伴有严重并发症或合并症

“3”表示伴有并发症或合并症

“5”表示不伴并发症或合并症

“7”表示死亡或转院

“9”表示未作区分的情况

五、业务逻辑关系示例

患者信息如下：（病案首页或医保清单）

主要诊断：胃息肉K31.703

其他诊断：食管静脉瘤I85.901 慢性萎缩性胃炎K29.400 高血压I10.X00X002 反流性食管炎K21.001  脑血栓形成I66.903

手术操作：内镜下胃粘膜切除术【EMR】43.4108

分组过程：

第一步：依据主要诊断进入MDCG（消化系统疾病及功能障碍）

第二步：依据手术操作进入GJ1（消化系统其他手术）

第三步：分别于CC和MCC表进行匹配，食管静脉瘤I85.901、慢性萎缩性胃炎K29.400和脑血栓形成I66.903均为非CC/MCC；高血压I10.x00x002和反流性食管炎K21.001为CC，

第四步：主要诊断与排除列表匹配，反流性食管炎K21.001被排除；确定高血压I10.x00x002为CC

第五步：入组GJ13（消化系统其他手术，伴并发症或合并症）

六、相关表格（具体见DRG全表）

MDC表

ADRG表

ADRG对应诊断表

MDC主诊表：以此确定MDC。

DRG表:

MCC表

CC表

排除表。

疾病版本：医保ICD-10-2.0

手术与操作编码：医保ICD-9-CM3  

七、产品设计

1、DRG版本会有变化，并且还要本地化微调，本次建设的是医保标准版。因此，顶层设计可随时切换更新版本是关键，这就需要后台将各种表格统一规划，能适应多种版本及字段需求和调整。

2、DRG的核心输入是疾病编码与手术操作编码，目前尽管国家统一了医保结算清单，但部分地区贯标工作并未完成，特别是部分医院可能还在使用各种版本的ICD，因些可能需要映射到标准的医保版本ICD.

基于此，建议后台建立规划好上述表格（含ICD)的标准数据库）

八、命名规则

CHS-DRG 所有的 DRG 编码由 4 位码组成：

第一位码为英文字母，A-Z 分别表示 26 个 MDC；

第二位码为英文字母，表示 DRG 组的类型

A, B, C, D, E, F, G, H, J 9 个字母表示外科部分

K, L, M, N, P, Q 6 个字母表示非手术室手术部分

R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 9 个字母表示内科部分

第三位码为阿拉伯数字（1～9），为 DRG 组的顺序码；

第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症

“1”表示伴有严重并发症或合并症

“3”表示伴有并发症或合并症

“5”表示不伴并发症或合并症

“7”表示死亡或转院

“9”表示未作区分的情况